Réclamations d'invalidité de longue durée refusées en Ontario

Vous avez deux voies. La première est le processus d'appel interne de l'assureur, que la lettre de refus met de l'avant. La seconde est une poursuite contre l'assureur pour les prestations que vous estimez vous être dues. Ce ne sont pas des options équivalentes habillées différemment. L'appel interne demande à la compagnie qui vous a refusé de reconsidérer sa propre décision, selon son propre échéancier, habituellement examinée par ses propres gens. La poursuite place votre réclamation devant un tribunal indépendant, force l'assureur à justifier sa position avec des preuves, et c'est là que la plupart des réclamations d'ILD sérieusement contestées se résolvent en fin de compte, habituellement par règlement plutôt que par procès.

Aucune des deux voies n'est automatiquement la bonne pour chaque cas, et choisir entre elles est une décision stratégique, pas une formalité. Mais le choix doit se faire avec un fait bien en vue, et c'est le fait le plus important de cette page.

En général, vous avez deux ans à compter du refus pour intenter une poursuite. Et voici le piège : le processus d'appel interne de l'assureur n'arrête généralement pas cette horloge. Vous pouvez passer un an et demi à rassembler des dossiers, à soumettre des appels et à attendre des réponses, avoir l'impression de vous battre activement pour votre réclamation, et découvrir que le délai de prescription a expiré pendant que l'assureur « examinait votre dossier ». Les délais d'appel dans les lettres de l'assureur sont les délais de l'assureur, pas ceux de la loi. Le seul délai qui met fin à votre droit de poursuivre est le délai de prescription, et faire appel ne le prolonge pas.

La question de savoir exactement quelle communication de l'assureur fait démarrer l'horloge peut être une question juridique véritablement contestée, et les tribunaux s'y sont débattus. Cette nuance aide les avocats à plaider des cas limites après que quelque chose a mal tourné. Elle ne devrait jamais faire partie de votre plan. Traitez le premier refus ou la première interruption claire comme le coup de départ, notez la date, et obtenez des conseils bien avant que les deux ans deviennent un enjeu réel. Par ailleurs, si vous entamez une réclamation plutôt que de contester un refus, sachez que les polices imposent leurs propres délais d'avis et de preuve de sinistre mesurés en semaines, pas en années, de sorte que les nouvelles réclamations récompensent aussi la rapidité.

Les lettres de refus puisent généralement dans un répertoire familier de motifs : la preuve médicale serait insuffisante ou manquerait de constatations « objectives » ; vous ne répondriez pas à la définition d'invalidité totale de la police ; un médecin choisi par l'assureur, qui vous a examiné une seule fois ou n'a fait que réviser votre dossier, est en désaccord avec les médecins qui vous traitent ; la surveillance ou les médias sociaux contrediraient vos limitations déclarées ; vous ne seriez pas sous traitement approprié ; ou une exclusion pour condition préexistante est invoquée. Parfois, le motif est aussi banal qu'un formulaire arrivé en retard.

Chacun de ces motifs est une position, et les positions peuvent recevoir une réponse. Les médecins traitants peuvent être appuyés et leurs opinions correctement développées. Les opinions fondées sur la seule révision du dossier peuvent être contestées. Une surveillance qui vous montre en train d'acheter des provisions ne montre pas ce que le reste de cette journée vous a coûté, et les tribunaux comprennent la différence. Le point n'est pas que chaque refus est erroné. C'est qu'une lettre de refus est l'ouverture d'un argument, pas sa conclusion, et qu'elle mérite une évaluation indépendante plutôt qu'une acceptation automatique.

Moins que les mots le suggèrent, et ce malentendu empêche des gens de réclamer tout court. L'invalidité totale selon la plupart des polices ne signifie pas être alité ou incapable de tout. Pendant environ les deux premières années de prestations, la plupart des polices collectives définissent l'invalidité par rapport à votre propre profession : votre capacité d'accomplir les tâches essentielles de l'emploi que vous occupiez réellement. Après cette période, la définition passe habituellement à un critère de toute profession, et ce changement de définition est l'endroit où plus de réclamations sont interrompues que partout ailleurs dans le système.

Mais même le critère de toute profession est plus étroit que ne le laissent entendre les lettres des assureurs. Il est généralement rattaché aux professions qui vous conviennent raisonnablement selon votre scolarité, votre formation et votre expérience, et souvent à un niveau de gains comparable, tel que défini par la police. « Vous pourriez faire un emploi quelconque quelque part » n'est pas le critère. Si vos prestations ont été terminées à la marque des deux ans avec une lettre disant que vous êtes capable d'occuper un emploi rémunérateur, cette conclusion est exactement le genre qui mérite un examen indépendant, parce que c'est le libellé de la police, et non le résumé qu'en fait la lettre, qui gouverne.

Ça dépend, et quiconque répond sans avoir lu votre lettre de refus et votre police devine. D'après mon expérience, les appels internes changent rarement l'issue à moins de mettre une preuve médicale véritablement nouvelle devant l'assureur, et chaque mois qu'un appel consume est un mois retranché de votre délai de prescription. Il existe des situations où un appel bien construit a du sens : lorsqu'une lacune de preuve précise et corrigeable a causé le refus, ou lorsqu'une nouvelle preuve de spécialiste vient tout juste de devenir disponible. Il existe beaucoup plus de situations où le processus d'appel fonctionne surtout comme un délai que vous ne pouvez pas vous permettre. C'est précisément la décision sur laquelle obtenir des conseils tôt, parce qu'il est beaucoup plus facile de choisir la bonne voie au deuxième mois que de sauver la mauvaise au vingtième.

La dépression, l'anxiété, le TSPT, la douleur chronique, la fibromyalgie, la fatigue chronique et les conditions semblables représentent une grande part des réclamations d'ILD, et elles sont surreprésentées dans les refus, habituellement sous la bannière d'une preuve « objective » insuffisante. Soyez au clair sur ce que le droit exige réellement : il n'exige pas une analyse de sang ou une radiographie pour des conditions que la médecine elle-même diagnostique par les symptômes, l'évaluation clinique et l'historique. Une preuve médicale constante et crédible provenant des praticiens traitants, correctement documentée dans le temps, est une preuve, et les tribunaux la traitent comme telle.

Si c'est votre situation, le conseil pratique est simple même quand le suivre est difficile : restez en lien avec vos fournisseurs de traitement, rapportez vos symptômes pleinement et honnêtement à chaque visite pour que le dossier reflète votre réalité, et ne laissez pas l'exigence d'un assureur pour un type de preuve que votre condition ne peut pas produire vous convaincre que votre réclamation n'est pas réelle. Cette exigence est une position de litige. Ce n'est pas le droit.

Le cœur de la réclamation, ce sont les prestations elles-mêmes : les arriérés qui auraient dû vous être versés, avec intérêts, et votre droit aux prestations pour l'avenir. Beaucoup de dossiers se résolvent par règlement négocié, parfois structuré comme un rétablissement des prestations et parfois comme une somme forfaitaire qui rachète la réclamation future, chacun avec des compromis qui méritent des conseils attentifs. Au-delà des prestations, les tribunaux ontariens peuvent accorder des dommages-intérêts additionnels lorsque le traitement de la réclamation par l'assureur a causé une souffrance morale, et dans les cas de conduite de mauvaise foi, des dommages-intérêts punitifs. Ces indemnités additionnelles sont l'exception plutôt que la règle, et aucun avocat honnête ne les promet, mais elles existent, et les assureurs le savent.

Les gens confondent ces régimes, ce qui se comprend, et les assureurs profitent de la confusion. L'ILD est une réclamation contractuelle contre une compagnie d'assurance en vertu d'une police, habituellement par le régime collectif de votre employeur ou une police individuelle que vous avez achetée. La WSIB est le régime ontarien des accidents du travail et s'applique aux blessures et maladies liées au travail ; Lemonade Law^MC ne traite pas les réclamations de la WSIB, et je vous dirai franchement si c'est là que votre réclamation appartient. L'invalidité du RPC est une prestation fédérale fondée sur vos cotisations, et le POSPH est un soutien du revenu provincial. Ils ont des critères différents, et se voir refuser l'un ne décide pas de l'autre.

Deux interactions valent la peine d'être connues. La plupart des polices d'ILD vous obligent à demander l'invalidité du RPC puis la déduisent de votre prestation mensuelle, de sorte que l'insistance de l'assureur pour que vous fassiez la demande est normale, pas sinistre. Et une approbation d'invalidité du RPC, qui applique son propre critère d'invalidité exigeant, est un élément de preuve véritablement utile dans une bataille contre un assureur d'ILD qui prétend que vous pouvez travailler.

Être invalide ne rend pas votre emploi intouchable, mais ne vous laisse pas non plus sans protection. Le Code des droits de la personne de l'Ontario oblige les employeurs à accommoder l'invalidité jusqu'au point de préjudice injustifié, et un congédiement lié à votre invalidité peut donner naissance à des réclamations sérieuses. Les employeurs soutiennent parfois qu'une longue absence a rendu le contrat de travail inexécutable, une doctrine juridique aux limites réelles qui est invoquée plus souvent qu'elle ne s'applique vraiment. Si vous avez été congédié, ou sentez que cela s'en vient, pendant que vous recevez ou demandez l'ILD, la réclamation d'invalidité et la réclamation d'emploi doivent être menées ensemble, parce que les décisions dans l'une peuvent affecter l'autre. Le droit de l'emploi est l'un de mes domaines de pratique, et ce chevauchement est assez courant pour que j'évalue les deux volets d'office.

La réclamation pour laquelle vous vous battez se prouve, ou se mine, chaque semaine. Restez sous les soins de vos médecins et suivez le traitement qu'ils recommandent réellement, parce qu'une interruption de traitement devient une pièce à conviction. Remplissez les formulaires que votre police exige légitimement, idéalement avec des conseils, puisque les refuser crée un motif de refus distinct. Gardez des copies de tout ce que l'assureur envoie et de tout ce que vous renvoyez. Et présumez que ce que vous publiez publiquement peut être examiné par l'assureur : la réponse n'est pas de mettre en scène la maladie en ligne, c'est simplement de vivre honnêtement et de vous rappeler qu'une photographie de votre meilleure heure ne dit rien de vos douze pires, même si un expert en sinistres prétendra le contraire.

Honnêtement : cela dépend du montant de votre prestation mensuelle, de la portion de la période de prestations qui reste, des déductions que votre police applique, de la solidité de la preuve médicale, et de la façon dont les risques du litige pèsent de chaque côté. Une personne de quarante ans avec des prestations payables jusqu'à soixante-cinq ans a une réclamation très différente de celle d'une personne à deux ans de la fin de sa couverture, même avec des conditions identiques. Personne ne peut évaluer votre réclamation à partir d'une page Web, et un chiffre produit sans votre police et votre dossier médical en main est une supposition déguisée en réponse. Ce que je peux vous donner, c'est une évaluation franche de la question de savoir si le refus vaut la peine d'être contesté et de ce qui en déterminerait la valeur le cas échéant.

Tout commence par le dossier : votre police ou votre livret de prestations, la lettre de refus et vos dossiers médicaux, qui ensemble répondent à la plupart des questions stratégiques. Si la réclamation va de l'avant, une poursuite est intentée, l'assureur produit son dossier de réclamation, et les deux parties échangent des documents et mènent des interrogatoires préalables. Attendez-vous à ce que l'assureur demande un examen médical indépendant, et attendez-vous à ce que la bataille porte sur la preuve médicale plus que sur toute autre chose. À Ottawa, les dossiers passent par la médiation obligatoire, et la majorité substantielle des litiges d'ILD se règlent là ou dans une négociation ultérieure. Les échéanciers vont de quelques mois à quelques années selon la complexité, et une mise en garde honnête a sa place ici : la pression financière est l'alliée silencieuse de l'assureur dans chaque négociation d'ILD, ce qui est une raison de plus de commencer le processus avant que le désespoir fixe le calendrier.

Rien à l'avance. Je travaille sur la base d'honoraires conditionnels, ce qui signifie que mes honoraires sont un pourcentage de ce que je récupère pour vous, et s'il n'y a aucun recouvrement, il n'y a aucuns honoraires. Le pourcentage et les modalités sont énoncés dans une entente écrite avant que je commence, en langage clair, comme l'exige le Barreau de l'Ontario.

Si une lettre de refus ou d'interruption est arrivée, dans cet ordre :

1. Notez la date de la lettre de refus et conservez la lettre et son enveloppe. L'horloge de la prescription court probablement déjà.
2. Obtenez la police complète ou le livret du régime, pas seulement le résumé. Le libellé exact de la définition d'invalidité est toute la partie.
3. Continuez à vous soigner. Restez en lien avec vos médecins et continuez à rapporter vos symptômes pleinement à chaque rendez-vous.
4. Rassemblez ce que vous avez : la lettre de refus, la correspondance antérieure, les formulaires de réclamation et tout rapport médical de l'assureur qu'on vous a remis.
5. Ne signez rien qui règle ou libère votre réclamation, et méfiez-vous des appels enregistrés avec l'expert en sinistres, avant d'obtenir des conseils.
6. Obtenez une évaluation avant de décider de l'appel interne. La décision d'appeler ou de poursuivre est celle qui organise tout le reste.