Prestations d'invalidité refusées en Ontario ? Voici ce que vous pouvez faire.
Pourquoi les réclamations d'invalidité sont refusées
Chaque année, des milliers d'Ontariens font une demande de prestations d'invalidité de longue durée (ILD) par l'entremise d'un régime offert par leur employeur, pour finalement recevoir une lettre de refus. Si c'est ce qui vous arrive, c'est bouleversant, surtout lorsque vous êtes déjà aux prises avec une maladie ou une blessure sérieuse qui vous empêche de travailler.
Mais un refus n'est pas la fin du parcours. En fait, beaucoup de refus sont renversés lorsque la personne assurée prend les bonnes mesures.
Les compagnies d'assurance refusent les réclamations d'invalidité pour différentes raisons, notamment :
- Preuve médicale insuffisante : l'assureur peut prétendre que votre dossier médical n'appuie pas suffisamment votre diagnostic ou ne démontre pas votre incapacité à travailler.
- Délais manqués : formulaires de réclamation déposés en retard ou documents non fournis dans les échéanciers de l'assureur.
- Clauses de condition préexistante : l'assureur peut soutenir que votre condition existait avant le début de la couverture et qu'elle est donc exclue.
- Surveillance et réseaux sociaux : les assureurs engagent régulièrement des enquêteurs pour suivre les réclamants et surveiller leur activité en ligne, à la recherche de quoi que ce soit qui contredise l'invalidité alléguée.
- Les définitions "own occupation" contre "any occupation" : plusieurs polices ILD modifient la définition d'invalidité après 24 mois, passant de l'incapacité d'occuper votre propre emploi à l'incapacité d'occuper tout emploi pour lequel vous êtes raisonnablement qualifié. Cette transition est l'un des moments les plus fréquents où les prestations sont coupées.
Comprendre votre police
La première étape après un refus est de relire attentivement votre police d'assurance invalidité. Le libellé exact détermine vos droits. Voici les éléments clés à vérifier :
- Comment la police définit "l'invalidité" et si cette définition change avec le temps
- Quelle est la période d'attente avant que les prestations commencent
- Y a-t-il des exclusions pour des conditions particulières, par exemple la santé mentale ou les troubles liés aux substances
- La procédure d'appel et les délais pour déposer un appel
- Si la police vous oblige à faire une demande de prestations d'invalidité du Régime de pensions du Canada
Si vous n'avez pas de copie de votre police, le service des ressources humaines de votre employeur est tenu de vous en fournir une.
Lisez la lettre de refus attentivement
Votre lettre de refus devrait expliquer les raisons précises pour lesquelles votre réclamation a été refusée. Comprendre le raisonnement de l'assureur est crucial, parce que votre réponse doit y répondre directement. Parmi les formules courantes à surveiller, on trouve des références à "une preuve objective insuffisante," à "la capacité fonctionnelle," ou à "l'absence de satisfaction de la définition d'invalidité totale dans la police."
Si la lettre de refus est vague ou peu claire, vous avez le droit de demander à l'assureur le dossier complet de réclamation, incluant toute opinion médicale, tout rapport d'enquête, ou toute note interne sur laquelle il s'est appuyé.
Bâtissez une preuve médicale plus solide
Dans bien des cas, un refus repose sur la décision de l'assureur voulant que votre preuve médicale ne démontre pas l'invalidité. Pour la contester, vous pourriez devoir :
- Demander à votre médecin traitant un rapport détaillé qui aborde précisément la définition d'invalidité dans la police et qui explique comment votre condition vous empêche d'accomplir les tâches essentielles de votre profession.
- Obtenir des évaluations de spécialistes : les rapports de spécialistes (neurologues, psychiatres, rhumatologues, etc.) ont beaucoup de poids.
- Envisager une évaluation de la capacité fonctionnelle : il s'agit d'une évaluation standardisée, menée par un professionnel qualifié, qui mesure objectivement vos capacités physiques et cognitives.
- Documenter vos limitations quotidiennes : tenez un journal détaillé de la façon dont votre condition touche votre vie de tous les jours, incluant les niveaux de douleur, les médicaments, les effets secondaires et les activités que vous n'arrivez plus à faire.
La procédure d'appel interne
La plupart des polices d'invalidité prévoient une procédure d'appel interne. Même si déposer un appel n'est pas toujours obligatoire en Ontario avant d'entamer une action en justice, cela peut parfois mener au renversement du refus, surtout si vous soumettez une nouvelle preuve médicale qui n'était pas disponible lors de l'évaluation initiale.
Attention, la procédure d'appel prévoit des délais stricts, souvent de 60 à 90 jours à compter de la date de la lettre de refus. Manquer ce délai peut limiter vos options.
Quand envisager un recours judiciaire
Si l'appel interne échoue, ou si vous croyez que l'assureur agit de mauvaise foi, vous avez le droit de poursuivre la compagnie d'assurance pour les prestations qui vous sont dues en vertu de votre police. En Ontario, les litiges en assurance invalidité relèvent du droit des contrats, et les tribunaux ont constamment imposé des normes élevées aux assureurs.
Un recours couronné de succès peut mener à :
- Le paiement de toutes les prestations passées dues depuis la date du refus
- Le rétablissement des prestations continues
- Des dommages pour détresse morale si la conduite de l'assureur a été particulièrement déraisonnable
- Des dommages punitifs dans les cas de refus de mauvaise foi
- Les frais juridiques
Surveillez le délai de prescription
En Ontario, la Limitations Act, 2002 (Loi de 2002 sur la prescription des actions) vous accorde généralement deux ans à compter de la date du refus (ou du moment où vous saviez ou auriez dû savoir qu'il y avait un refus) pour intenter une poursuite. Cela dit, l'analyse du moment où le délai commence à courir peut être complexe, surtout lorsque des prestations ont été versées un certain temps avant d'être coupées. N'attendez pas que l'échéance soit imminente pour obtenir un avis juridique.
Se protéger pendant le processus
Pendant que votre réclamation est contestée, gardez en tête ces conseils pratiques :
- Poursuivez tous vos traitements médicaux. Les interruptions de traitement donnent à l'assureur des munitions pour prétendre que vous êtes moins invalide que vous le dites.
- Soyez prudent sur les réseaux sociaux. Partez du principe que tout ce que vous publiez publiquement sera vu par l'équipe juridique de l'assureur. Même une photo innocente prise lors d'une fête de famille peut être sortie de son contexte.
- Faites une demande de prestations d'invalidité du Régime de pensions du Canada si ce n'est pas déjà fait. Votre police ILD l'exige probablement, et l'absence de demande peut être invoquée pour refuser ou réduire vos prestations.
- Conservez des copies de tout. Gardez chaque lettre, chaque courriel et chaque document lié à votre réclamation.
Vous n'êtes pas seul
Les compagnies d'assurance invalidité disposent d'équipes d'agents, de conseillers médicaux et d'avocats dont le travail consiste à réduire ce qu'elles versent. Vous méritez quelqu'un de votre côté, qui comprend ces dossiers et qui peut rétablir l'équilibre.
La plupart des avocats en invalidité en Ontario traitent ces dossiers sur la base d'honoraires conditionnels. À mon cabinet personnel, Lemonade LawMC, mes honoraires représentent un pourcentage de ce que je récupère pour vous, et s'il n'y a aucun recouvrement, il n'y a aucuns honoraires ; le pourcentage et les modalités sont établis dans une entente écrite avant que je commence, en langage clair, comme l'exige le Barreau de l'Ontario.
Apprenez-en davantage sur ma façon de traiter les réclamations d'invalidité de longue durée en Ontario.
Si votre réclamation d'invalidité a été refusée ou si vos prestations ont été coupées, faites l'évaluation de 60 secondes pour voir comment je peux vous aider.
Pas certain d'avoir une réclamation ? Faites l'évaluation de 60 secondes pour commencer. C'est gratuit et confidentiel.
Claim.ca est une plateforme gratuite exploitée par Marty Mikhail, avocat titulaire d'un permis du Barreau de l'Ontario. Les services juridiques sont fournis par Lemonade LawMC, le cabinet personnel de Marty Mikhail.