Votre assureur ILD veut que vous voyiez son médecin. Devriez-vous y aller ?

Une lettre arrive par la poste. La compagnie d'assurance qui verse vos prestations d'invalidité de longue durée, ou celle qui vient tout juste de vous dire que votre dossier est en cours de révision, vous envoie chez un médecin. Le rendez-vous est dans deux semaines. L'adresse se trouve quelque part à l'autre bout de la ville, peut-être à l'autre bout de la province. Vous n'avez jamais rencontré ce médecin. Vous ne le reverrez probablement plus jamais. Et le rapport qu'il rédigera retournera directement à l'assureur.

Si votre cœur s'est serré à la lecture de la lettre, vous ne réagissez pas de façon excessive. Un examen médical indépendant est un moment réel dans un dossier d'invalidité de longue durée, et la façon dont il se déroule peut influencer la poursuite de vos prestations. La bonne nouvelle, c'est que dans presque tous les cas, la bonne réponse est de s'y présenter. La vérité plus difficile, c'est que la façon dont vous vous préparez et dont vous vous comportez compte énormément, et la bonne approche dépend de votre situation particulière.

Voici, en langage clair, ce qu'est vraiment un EMI, pourquoi les assureurs en planifient, ce qu'il faut faire avant et le jour du rendez-vous, et quelles sont vos options si le rapport vous est défavorable. Cet article est une information générale sur les réclamations d'invalidité de longue durée en Ontario, et non un avis juridique pour votre dossier. Toute personne convoquée à un EMI devrait parler à un avocat de sa situation particulière avant de décider de la marche à suivre.

Ce qu'est vraiment un examen médical indépendant

Un examen médical indépendant, souvent abrégé en EMI, est un rendez-vous avec un médecin que vous ne connaissez pas, organisé par votre compagnie d'assurance, dans le but de produire un avis médical écrit sur votre état. Le médecin examine les documents que l'assureur lui transmet à l'avance, mène un examen d'une certaine forme, vous pose des questions, puis rédige un rapport. Ce rapport va à la compagnie d'assurance, pas à vous, et pas à vos médecins traitants.

Le mot "indépendant" est ce qui sème la confusion chez la plupart des gens. C'est aussi ce qui compte le plus. Le médecin qui réalise l'EMI est choisi par la compagnie d'assurance et payé par elle. Ce n'est pas votre médecin. Ce n'est pas un tiers neutre nommé par un tribunal. C'est un expert rémunéré, retenu par une partie dans ce qui est, à ce stade, un différend silencieux sur votre droit aux prestations.

Les assureurs planifient des EMI pour différentes raisons. Parfois, l'objectif est d'obtenir un avis médical qui appuiera la cessation ou le refus des prestations. Parfois, c'est pour respecter une clause de la police qui permet à l'assureur d'exiger des réexamens périodiques. Parfois, c'est pour contester les opinions de vos médecins traitants en obtenant un avis concurrent d'un médecin qui ne vous a jamais soigné.

La plupart des polices d'invalidité de longue durée en Ontario contiennent une clause exigeant que le réclamant collabore aux examens médicaux raisonnables. Refuser de se présenter à un EMI, sans bonne raison communiquée correctement à l'assureur, donne habituellement à ce dernier des motifs pour suspendre ou cesser les prestations. C'est pourquoi un refus pur et simple est presque toujours la mauvaise décision.

Alors, devriez-vous y aller ?

Dans presque tous les cas, oui. La raison est simple. Refuser entraîne généralement la cessation des prestations et place le réclamant dans une position juridique défavorable. Si votre dossier se retrouve devant les tribunaux, un juge qui constate un refus de se présenter à un examen médical raisonnable est rarement sympathique au réclamant.

Cela dit, chaque situation est unique. Il existe des cas où la bonne décision est de contester, par écrit et par l'entremise d'un avocat, le moment du rendez-vous, le lieu, la portée de l'examen ou le médecin choisi par l'assureur. C'est une conversation à avoir avant le rendez-vous, pas après. Cet article décrit des principes généraux. Il ne remplace pas un conseil adapté à votre dossier.

Avant le rendez-vous

La préparation est la chose la plus utile que vous puissiez faire une fois la lettre reçue. Les décisions que vous prenez dans les jours qui précèdent l'EMI façonnent souvent le rapport plus que le rendez-vous lui-même.

• Confirmez le rendez-vous par écrit. Répondez à l'assureur (ou à la personne qui a fixé le rendez-vous) en confirmant la date, l'heure, le lieu et le nom du médecin examinateur. Conservez une copie de chaque correspondance, incluant la lettre originale, et sauvegardez tous les courriels. Si le rendez-vous change, demandez la modification par écrit.
• Demandez par écrit qui est le médecin examinateur et quelle est sa spécialité. Demandez quels documents lui ont été transmis à l'avance. L'assureur n'est pas toujours obligé de tout vous remettre, mais la demande elle-même est utile, et les réponses (ou les refus) deviennent partie du dossier.
• Parlez à un avocat avant d'y aller, si ce n'est pas déjà fait. Une courte consultation peut révéler des problèmes liés au médecin choisi, à la portée de l'examen, au moment ou au lieu. Il est beaucoup plus simple de régler ces questions avant le rendez-vous que d'essayer de les corriger après.
• Révisez vos propres antécédents médicaux. Survolez les notes de vos médecins traitants, vos médicaments, les dates de rendez-vous importants et l'évolution de vos symptômes. Votre récit à l'EMI doit être cohérent avec ce que vos médecins traitants ont déjà documenté. Les incohérences sont l'un des principaux outils que les assureurs utilisent pour refuser les réclamations, et la plupart sont des accidents de mémoire plutôt que des mensonges.
• Planifiez la logistique soigneusement. Pensez au temps de déplacement, au stationnement, à la fatigue et au moment de prendre votre médication contre la douleur. Les assureurs planifient parfois des EMI loin du domicile du réclamant, et arriver épuisé peut affecter à la fois votre présentation et votre état réel. Si le lieu est déraisonnable, c'est une raison de contester par l'entremise d'un avocat, pas une raison de manquer le rendez-vous.

Le jour de l'examen

Le matin de l'EMI, le gros du travail devrait déjà être fait. Le travail du jour même est de se présenter, d'être honnête, d'être attentif et de ne rien donner à l'assureur qui pourrait être utilisé contre vous.

• Soyez à l'heure. Arriver en retard ou manquer le rendez-vous peut être qualifié de non-coopération. Prévoyez d'être sur place au moins quinze minutes à l'avance.
• Amenez une personne de confiance si possible. Elle ne pourra habituellement pas s'asseoir dans la salle d'examen, mais elle peut rester dans la salle d'attente. Elle peut vous aider à vous rappeler ce qui a été demandé et combien de temps le rendez-vous a duré. Elle peut aussi vous reconduire à la maison si vous êtes épuisé après.
• Soyez honnête. N'exagérez pas. Ne minimisez pas. Décrivez vos mauvais jours et vos bons jours sincèrement. Beaucoup de réclamants minimisent instinctivement leurs symptômes parce que c'est ce qu'ils font tous les jours avec leur famille et leurs collègues. D'autres, craignant d'être ignorés, poussent leurs symptômes dans l'autre direction. Les deux habitudes nuisent à la réclamation. Précis vaut mieux que dramatique.
• Répondez aux questions posées. Ne donnez pas d'information supplémentaire de votre propre initiative, ne spéculez pas et ne devinez pas les dates si vous n'êtes pas certain. "Je ne me souviens pas" est une réponse parfaitement acceptable. "Il faudrait que je vérifie mes dossiers" aussi. L'examinateur prend des notes, et une supposition incertaine peut plus tard être citée comme une affirmation assurée.
• Prenez vos propres notes immédiatement après le rendez-vous. Combien de temps a-t-il duré ? Quels tests ont été effectués ? Quelles questions ont été posées ? Comment vous êtes-vous senti pendant et après ? La mémoire s'efface vite, et ces notes peuvent compter plus tard s'il y a un différend sur ce qui s'est passé dans la salle.
• Présumez que vous êtes peut-être observé avant et après le rendez-vous. La surveillance est fréquente dans les dossiers d'invalidité. Comment vous marchez vers votre voiture, comment vous portez un sac, si vous vous arrêtez pour un café, si vous vous penchez pour ramasser quelque chose : tout cela peut se retrouver dans un rapport. Ce n'est pas une raison de jouer la comédie. C'est une raison de vous comporter comme n'importe quel autre jour, en utilisant les aides et les accommodements dont vous vous servez réellement.

Drapeaux rouges à surveiller

La plupart des EMI sont inconfortables, mais professionnels. Ce n'est pas toujours le cas. Savoir à quoi ressemble un examen irrégulier vous aide à le décrire avec précision après coup, ce qui compte si le rapport doit éventuellement être contesté.

• Un examinateur qui n'effectue pas d'examen physique mais rédige un rapport détaillé sur des constatations physiques.
• Un examen qui dure seulement quelques minutes, suivi d'un rapport long couvrant beaucoup plus de terrain que le rendez-vous lui-même.
• Des questions qui dépassent largement la condition médicale en cause, comme des questions détaillées sur les finances du ménage ou les relations personnelles sans lien avec l'invalidité.
• Un rapport qui vous cite mal ou qui omet des éléments importants des antécédents médicaux dont vous avez parlé dans la salle.
• Une pression de l'assureur pour que vous vous présentiez à très court préavis, ou pour que vous vous déplaciez sur une distance déraisonnable, sans bonne explication de l'urgence.

Si l'un de ces éléments survient, documentez-le soigneusement et parlez-en à votre avocat.

Après l'examen

Le rendez-vous prend fin, vous rentrez chez vous, puis vous attendez. Le rapport d'EMI arrive habituellement à l'assureur en premier. À partir de là, plusieurs choses peuvent se produire.

• Demandez une copie du rapport d'EMI. Selon la législation ontarienne sur la vie privée et les renseignements personnels sur la santé, les réclamants ont généralement le droit de recevoir une copie de tout rapport médical les concernant. Demandez-le à l'assureur par écrit. Conservez une trace de la demande et de la réponse.
• Lisez le rapport attentivement à sa réception. Comparez-le à ce que vous avez réellement dit et à ce qui a réellement été fait pendant l'examen. Notez toute inexactitude, tout contexte manquant ou tout fait que le rapport semble omettre. Vos notes prises après le rendez-vous sont utiles ici.
• Ne tenez pas pour acquis qu'un rapport défavorable met fin à la réclamation. Un rapport d'EMI n'est qu'un élément de preuve. Les opinions de vos médecins traitants, les évaluations de la capacité fonctionnelle, votre propre preuve quotidienne de vos limitations et le libellé de la police comptent toujours, souvent plus que l'EMI.
• Si vos prestations sont coupées ou refusées sur la base de l'EMI, n'acceptez pas la décision comme finale. Communiquez avec un avocat. Il existe en Ontario des délais de prescription stricts pour contester un refus d'invalidité de longue durée, et agir rapidement préserve toutes vos options. En vertu de la Limitations Act, 2002 (Loi de 2002 sur la prescription des actions), une demande pour récupérer des prestations d'invalidité refusées doit généralement être introduite dans les deux ans. Les appels internes n'arrêtent pas ce compte à rebours.

Quand contester

Parfois, la bonne réponse n'est pas "y aller et espérer pour le mieux." Parfois, c'est de se présenter, mais seulement après avoir soulevé des préoccupations précises par écrit. Par exemple, lorsque le médecin proposé a un historique documenté de partialité, lorsque la spécialité ne correspond pas à la condition en cause (un omnipraticien à qui l'on demande un avis sur une condition psychiatrique complexe, par exemple), lorsque le lieu est déraisonnable, ou lorsque le moment entre en conflit avec un traitement actif qui ne devrait pas être interrompu.

Contester est une décision de stratégie juridique. Cela doit se faire par l'entremise d'un avocat, par écrit, avec des motifs clairs. Ce n'est pas la même chose que de ne pas se présenter. Un réclamant qui ne se présente tout simplement pas, sans explication, paraît non coopératif. Un réclamant dont l'avocat a écrit à l'assureur en soulevant des préoccupations précises et documentées et en proposant des solutions de rechange paraît être quelqu'un qui essaie de participer à un processus équitable. La différence est énorme lorsque le dossier se retrouve devant un juge.

L'essentiel

Oui, dans la plupart des cas, vous devriez vous présenter à l'EMI. Le médecin n'est pas votre ennemi, mais il n'est pas non plus votre défenseur, et le rendez-vous fait partie d'un processus que l'assureur a planifié pour ses propres raisons. La façon dont vous vous préparez, dont vous vous comportez et ce que vous faites par la suite peut façonner l'issue de toute la réclamation. Chaque situation est différente, et une courte conversation avec un avocat avant le rendez-vous vaut bien plus que d'essayer de défaire un rapport d'EMI dommageable après coup.

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Claim.ca est une plateforme gratuite exploitée par Marty Mikhail, avocat titulaire d'un permis du Barreau de l'Ontario. Les services juridiques sont fournis par Lemonade Law^MC, le cabinet personnel de Marty Mikhail.