Votre réclamation d'invalidité de longue durée a été refusée. Voici ce qui se passe vraiment ensuite

La lettre de refus arrive par la poste ou en pièce jointe PDF dans un courriel. Elle emploie un langage calme et bureaucratique. Elle vous informe qu'après un examen attentif de votre dossier, l'assureur est incapable d'approuver votre réclamation de prestations d'invalidité de longue durée. Elle vous invite à soumettre des renseignements médicaux supplémentaires en vue d'un réexamen.

Ce qu'elle ne vous dit pas, c'est que le compte à rebours de votre droit de poursuivre est déjà commencé, que l'« appel interne » vers lequel la lettre vous oriente est mené par la même compagnie qui vient de vous refuser, et que les choix que vous ferez au cours des prochaines semaines façonneront ce que vous pourrez récupérer pendant les prochaines années.

Voici, en langage clair, ce qui se passe vraiment après le refus d'une réclamation d'invalidité de longue durée en Ontario, et ce que les assureurs comptent sur le fait que vous ignorez.

Vous avez deux chemins. Ils ne sont pas équivalents.

Après un refus, vous avez deux véritables options :

• Soumettre un appel interne à l'assureur.
• Poursuivre l'assureur devant la Cour supérieure de justice de l'Ontario.

La lettre que vous avez reçue mettra presque certainement l'accent sur la première option. Il y a une raison à cela.

L'appel interne : ce que c'est vraiment

Un appel interne est une révision de votre refus par la même compagnie d'assurance qui vous a refusé. Il est mené par des employés de l'assureur. Il est régi par les politiques internes de l'assureur. Il n'est assorti d'aucun délai légal qui oblige l'assureur à répondre dans un laps de temps précis. Il ne produit aucune décision exécutoire que vous pourriez faire respecter devant les tribunaux.

Les appels internes réussissent parfois. Ils réussissent le plus souvent lorsque le refus initial reposait sur une erreur administrative évidente ou sur une preuve médicale manquante qui, une fois soumise, règle la question. Dans ces cas précis et restreints, un appel peut vous épargner le coût et le stress d'un litige.

Mais les appels internes échouent bien plus souvent qu'ils ne réussissent. Et chaque semaine passée à attendre la décision d'un appel interne est une semaine de moins au délai de prescription de votre droit de poursuivre.

Le délai de prescription : c'est celui qui compte

En vertu de la Limitations Act, 2002 (Loi de 2002 sur la prescription des actions), vous disposez généralement de deux ans à compter de la date du refus pour intenter une poursuite contre votre assureur pour des prestations d'invalidité de longue durée impayées.

Deux ans, ça semble long. Ça ne l'est pas. Le temps que vous ayez encaissé le refus, rassemblé vos dossiers médicaux, tenté un appel interne, attendu une réponse pendant des mois, tenté un deuxième appel et finalement accepté que l'assureur ne changera pas de position, dix-huit mois peuvent disparaître rapidement.

C'est là-dessus que comptent les assureurs. Un processus d'appel interne qui s'éternise vous garde mobilisé, plein d'espoir et loin des tribunaux. Si le délai de prescription expire pendant que vous correspondez encore poliment avec le service des appels, votre droit de poursuivre disparaît. Les prestations auxquelles vous aviez droit disparaissent avec lui.

Quand poursuivre est la bonne décision

Pour la plupart des réclamants dont la demande a été refusée, le meilleur chemin est de retenir les services d'un avocat et de se préparer à poursuivre. C'est vrai pour quelques raisons.

Une poursuite place le différend devant un tribunal neutre, et non devant le personnel de l'assureur lui-même. Elle déclenche des obligations formelles de divulgation pour l'assureur, ce qui signifie qu'il doit produire les notes internes, les révisions médicales et les rapports de surveillance qu'il a utilisés pour vous refuser. Elle ouvre la porte à une indemnisation qui dépasse les seules prestations impayées, incluant des dommages-intérêts majorés et, dans les cas de refus de mauvaise foi, des dommages-intérêts punitifs.

Elle a aussi tendance à amener les assureurs à la table de règlement. La majorité des poursuites en invalidité de longue durée en Ontario se règlent avant procès, souvent dans les mois qui suivent le dépôt de la demande.

Ce que l'assureur espère que vous ferez

Il y a quelques choses sur lesquelles les assureurs comptent après un refus :

• Que vous fassiez appel à répétition pendant que le compte à rebours de la prescription s'écoule. Chaque appel donne l'impression d'être productif. Chaque appel gruge des mois.
• Que vous tentiez de vous débrouiller seul. La plupart des gens sont intimidés par le processus judiciaire et sous-estiment la valeur d'un refus. Un avocat travaillant à honoraires conditionnels ne coûte rien d'avance ; les honoraires représentent un pourcentage de tout montant récupéré, selon des modalités établies dans une entente écrite avant le début du travail.
• Que vous acceptiez un règlement à rabais sous la pression financière. Quand les prestations cessent, les économies fondent vite. Les assureurs le savent et offrent souvent des règlements forfaitaires hâtifs qui ne représentent qu'une fraction de la valeur de la réclamation.
• Que vous oubliiez l'échéance. Le délai de prescription de deux ans est la date la plus importante de votre dossier. S'il passe, la réclamation est terminée, peu importe la force de la preuve médicale.

Ce que vous devriez vraiment faire

Dans les premières semaines suivant un refus :

• Conservez la lettre de refus et chaque pièce de correspondance. Notez la date du refus. C'est la date à laquelle le compte à rebours de la prescription commence.
• Poursuivez vos traitements avec vos médecins. Les assureurs cherchent des interruptions dans les traitements comme preuve que vous n'êtes pas aussi invalide que vous le prétendez. Des soins médicaux continus et documentés renforcent votre dossier.
• Demandez votre dossier de réclamation à l'assureur par écrit. Vous avez droit à une copie des documents que l'assureur a utilisés pour rendre sa décision. Ces dossiers révèlent souvent la faiblesse du refus.
• Parlez à un avocat avant de déposer un appel interne. Un avocat peut vous dire si un appel vaut la peine d'être tenté ou si le dossier devrait passer directement au litige. La plupart des avocats du côté des demandeurs en invalidité travaillent à honoraires conditionnels : les honoraires représentent un pourcentage de tout montant récupéré, et les modalités sont établies dans une entente écrite avant le début du travail.

En résumé

Un refus d'invalidité de longue durée n'est pas la fin de votre réclamation. C'est le début d'un bras de fer entre vous et votre assureur, selon un échéancier que l'assureur espère que vous ne surveillerez pas. Le processus d'appel interne n'est qu'un outil parmi d'autres. Ce n'est pas le plus puissant, et c'est rarement le bon à utiliser seul.

Si vos prestations d'invalidité de longue durée ont été refusées ou interrompues en Ontario, l'étape la plus importante est de comprendre vos options avant que le délai de prescription de deux ans ne s'écoule en silence.

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Claim.ca est une plateforme gratuite exploitée par Marty Mikhail, avocat titulaire d'un permis du Barreau de l'Ontario. Les services juridiques sont fournis par Lemonade Law^MC, le cabinet personnel de Marty Mikhail.