رُفضت مطالبتك بمزايا العجز طويل الأمد. إليك ما يحدث فعلاً بعد ذلك
يصل خطاب الرفض بالبريد أو كملف PDF مرفق برسالة إلكترونية. يستخدم لغة هادئة وبيروقراطية. يخبرك أنه بعد مراجعة متأنية لملفك، لم تتمكن شركة التأمين من الموافقة على مطالبتك بمزايا العجز طويل الأمد. ويدعوك إلى تقديم معلومات طبية إضافية لإعادة النظر.
ما لا يخبرك به الخطاب هو أن عدّاد حقك في رفع دعوى قد بدأ بالفعل، وأن «الاستئناف الداخلي» الذي يوجهك إليه الخطاب تديره الشركة نفسها التي رفضتك للتو، وأن الخيارات التي ستتخذها خلال الأسابيع القليلة القادمة ستحدد ما يمكنك استرداده خلال السنوات القادمة.
إليك شرحاً واضحاً لما يحدث فعلاً بعد رفض مطالبة العجز طويل الأمد في أونتاريو، وما تراهن شركات التأمين على أنك لا تعرفه.
أمامك طريقان. وهما ليسا متكافئين.
بعد الرفض، لديك خياران حقيقيان:
- تقديم استئناف داخلي إلى شركة التأمين.
- مقاضاة شركة التأمين أمام محكمة العدل العليا في أونتاريو.
الخطاب الذي تلقيته سيركّز في الغالب على الخيار الأول. وهناك سبب لذلك.
الاستئناف الداخلي: ما هو في الحقيقة
الاستئناف الداخلي هو مراجعة لقرار رفضك تقوم بها شركة التأمين نفسها التي رفضتك. يجريه موظفو الشركة. وتحكمه السياسات الداخلية للشركة. ولا يخضع لأي مهلة قانونية تُلزم الشركة بالرد خلال إطار زمني محدد. ولا ينتج عنه أي قرار ملزم يمكنك تنفيذه أمام المحكمة.
تنجح الاستئنافات الداخلية أحياناً. وهي تنجح غالباً عندما يكون الرفض الأصلي مبنياً على خطأ إداري واضح أو على دليل طبي ناقص يحل المشكلة بمجرد تقديمه. في هذه الحالات الضيقة، يمكن للاستئناف أن يوفر عليك تكلفة التقاضي وضغوطه.
لكن الاستئنافات الداخلية تفشل أكثر بكثير مما تنجح. وكل أسبوع يمضي في انتظار قرار الاستئناف الداخلي هو أسبوع يُقتطع من فترة التقادم لحقك في رفع الدعوى.
فترة التقادم: هذه هي التي تهم
بموجب قانون التقادم لعام 2002، لديك عموماً سنتان من تاريخ الرفض لرفع دعوى قضائية ضد شركة التأمين للمطالبة بمزايا العجز طويل الأمد غير المدفوعة.
قد تبدو السنتان وقتاً طويلاً. لكنها ليست كذلك. فبحلول الوقت الذي تكون فيه قد استوعبت الرفض، وجمعت السجلات الطبية، وجرّبت استئنافاً داخلياً، وانتظرت الرد شهوراً، وجرّبت استئنافاً ثانياً، وتقبّلت أخيراً أن الشركة لن تغيّر موقفها، يمكن أن يتبخر ثمانية عشر شهراً بسرعة.
هذا ما تراهن عليه شركات التأمين. فعملية استئناف داخلي مطوّلة تُبقيك منشغلاً ومتفائلاً وبعيداً عن المحاكم. وإذا انقضت فترة التقادم بينما لا تزال تتراسل بأدب مع قسم الاستئنافات، يسقط حقك في رفع الدعوى. وتسقط معه المزايا التي كنت تستحقها.
متى تكون المقاضاة هي الخطوة الصحيحة
بالنسبة لمعظم من رُفضت مطالباتهم، الطريق الأقوى هو توكيل محامٍ والاستعداد لرفع دعوى. وهذا صحيح لعدة أسباب.
الدعوى القضائية تضع النزاع أمام محكمة محايدة، لا أمام موظفي شركة التأمين أنفسهم. وهي تفرض على الشركة التزامات إفصاح رسمية، أي أنها مضطرة لتقديم الملاحظات الداخلية والمراجعات الطبية وتقارير المراقبة التي استندت إليها في رفضك. كما تفتح الباب أمام تعويضات تتجاوز المزايا غير المدفوعة، بما في ذلك تعويضات مشددة، وفي حالات الرفض بسوء نية، تعويضات عقابية.
وهي تميل أيضاً إلى جلب شركات التأمين إلى طاولة التسوية. فغالبية دعاوى العجز طويل الأمد في أونتاريو تُسوّى قبل المحاكمة، وغالباً خلال أشهر من رفع الدعوى.
ما تأمل شركة التأمين أن تفعله
هناك أمور تراهن عليها شركات التأمين بعد الرفض:
- أن تستأنف مراراً بينما عدّاد التقادم يعمل. كل استئناف يمنحك شعوراً بالإنجاز. وكل استئناف يلتهم شهوراً.
- أن تحاول التعامل مع الأمر وحدك. معظم الناس يهابون الإجراءات القانونية ويقللون من قيمة مطالبتهم. المحامي الذي يعمل بأتعاب مشروطة لا يكلّفك شيئاً مقدماً ولا يتقاضى أتعابه إلا مما يتم استرداده.
- أن تقبل تسوية منخفضة تحت الضغط المالي. عندما تتوقف المزايا، تنفد المدخرات بسرعة. تعرف شركات التأمين ذلك وكثيراً ما تعرض تسويات مبكرة بمبلغ مقطوع لا يمثل سوى جزء يسير من قيمة المطالبة.
- أن تنسى الموعد النهائي. مهلة التقادم البالغة سنتين هي أهم تاريخ في ملفك. إذا انقضت، انتهت المطالبة مهما كانت قوة الأدلة الطبية.
ما يجب أن تفعله فعلاً
خلال الأسابيع الأولى بعد الرفض:
- احتفظ بخطاب الرفض وبكل مراسلة. دوّن تاريخ الرفض. فهذا هو التاريخ الذي يبدأ فيه عدّاد التقادم.
- واصل العلاج مع أطبائك. تبحث شركات التأمين عن فجوات في العلاج كدليل على أنك لست عاجزاً بالقدر الذي تدّعيه. الرعاية الطبية المستمرة والموثقة تقوّي ملفك.
- اطلب ملف مطالبتك من شركة التأمين خطياً. يحق لك الحصول على نسخة من المستندات التي استندت إليها الشركة في قرارها. وكثيراً ما تكشف هذه السجلات ضعف قرار الرفض.
- تحدث إلى محامٍ قبل تقديم استئناف داخلي. يمكن للمحامي أن يخبرك ما إذا كان الاستئناف يستحق المحاولة أو ما إذا كان ينبغي نقل الملف مباشرة إلى التقاضي. معظم محامي العجز الذين يمثلون المدّعين يعملون بأتعاب مشروطة، حيث تكون الأتعاب نسبة مئوية من أي مبلغ يُسترد، وتُحدَّد الشروط في اتفاق مكتوب قبل بدء العمل.
الخلاصة
رفض مطالبة العجز طويل الأمد ليس نهاية مطالبتك. إنه بداية مواجهة بينك وبين شركة التأمين، وفق جدول زمني تأمل الشركة ألا تنتبه إليه. الاستئناف الداخلي أداة واحدة. وهو ليس الأقوى، ونادراً ما يكون الأداة الصحيحة وحده.
إذا رُفضت مزايا العجز طويل الأمد الخاصة بك أو أُوقفت في أونتاريو، فإن أهم خطوة هي فهم خياراتك قبل أن تنقضي فترة التقادم البالغة سنتين بهدوء.
اعرف المزيد عن كيفية تعاملي مع مطالبات العجز طويل الأمد في أونتاريو.
غير متأكد إذا كانت لديك مطالبة؟ قم بالتقييم خلال ٦٠ ثانية للبدء. إنه مجاني وسري.
Claim.ca منصة مجانية يديرها مارتي ميخائيل، محامٍ مرخّص من جمعية القانون في أونتاريو. تُقدَّم الخدمات القانونية من خلال Lemonade Law™، الممارسة القانونية الشخصية لمارتي ميخائيل.